Basis Informatie (pag 1 van 3)

• Financiele gegevens alimentatieplichtige?  Indien nee, dan is alleen een behoefte berekening van de alimentatiebehoeftige mogelijk. Ja Nee
• Naam alimentatieplichtige 
• email adres 
• Geboortedatum alimentatieplichtige?
• Samenwonend met nieuwe partner   Woont u samen of bent u opnieuw gehuwd met een nieuwe partner. nee ja
• Netto inkomen nieuwe partner  maandelijks netto inkomen van uw nieuwe partner
• Bruto inkomen nieuwe partner  maandelijks bruto inkomen van uw nieuwe partner
• Financiele gegevens alimentatiebehoeftige?  Indien nee, dan is het niet bekend of alimentatiegerechtige behoeftig is of niet. Ja Nee
• Naam alimentatiebehoeftige
• email adres
• Geboortedatum alimentatiebehoeftige?
• Samenwonend met nieuwe partner Woont u samen of bent u opnieuw gehuwd met een nieuwe partner. Ja Nee
• Netto inkomen nieuwe partner maandelijks netto inkomen van uw nieuwe partner
• Bruto inkomen nieuwe partner maandelijks bruto inkomen van uw nieuwe partner
• Gewenste berekening  kinderalimentatie partneralimentatie behoefteberekening behoefteberekening en partneralimentatie kinderalimentatie en partneralimentatie kinderalimentatie, behoefteberekening en partneralimentatie
• Gezamelijke kinderen   Ja Nee
• Naam kind 1
• Geboortedatum kind 1?
• Woonachtig/ingeschreven bij alimentatieplichtige alimentatiebehoeftige
• Naam kind 2
• Geboortedatum kind 2?
• Woonachtig/ingeschreven bij alimentatieplichtige alimentatiebehoeftige
• Naam kind 3
• Geboortedatum kind 3?
• Woonachtig/ingeschreven bij alimentatieplichtige alimentatiebehoeftige
• Naam kind 4
• Geboortedatum kind 4?
• Woonachtig/ingeschreven bij alimentatieplichtige alimentatiebehoeftige
• Naam kind 5
• Geboortedatum kind 5?
• Woonachtig/ingeschreven bij alimentatieplichtige alimentatiebehoeftige
• Co-ouderschap (gedeelde zorg) Ja Nee
• Betaald u op dit moment kinderalimentatie? Ja Nee
• Zo ja, wat is het totaalbedrag van de kinderalimentatie?
• Ontvangt u een WSF Ouderbijdrage?  De ouderlijke bijdrage voor studerende kinderen. Ja Nee
• Zo ja, wat is het totaal bedrag dat u ontvangt?
• Wie ontvangt deze WSF ouderbijdrage? alimentatieplichtige Alimentatiebehoeftige

Gegevens alimentatieplichtige "de betaler" (pag 2 van 3)

• Heeft u een eigen onderneming?  Ja Nee
• Zo ja, wat is gemiddelde winst over de laatste 3 jaar Het bedrag invullen op jaarbasis
• Bent u in loondienst? Ja Nee
• Zo ja, wat is uw bruto salaris/uitkering per maand? Bruto salaris uitkering volgens loonstrook
• Betalingsperiode Per maand Per 4 weken
• Uit vroegere arbeid  pensioenen, lijfrenten en uitkeringen Ja Nee
• Krijgt u 8% vakantietoeslag Nee Ja
• Krijgt u vakantiebonnen? meestal van belang bij werknemenrs in de bouw sector Ja Nee
• Zo ja, wat is de belaste waarde per week van de vakantiebonnen?
• Heeft u inkomsten uit overwerk?  vaak inherent aan de functie, die structureel zijn Ja Nee
• Zo ja, hoeveel per maand Het gemiddelde bepalen bij sterke schommelingen
• 13de maand/14de periode, eindejaarsuitkering, bonussen? welke niet in het bruto salaris zijn opgenomen Ja Nee
• Zo ja, hoeveel bruto is dit gemiddeld per jaar?
• Wat zijn de Inhoudingen van het pensioen?  WG Verzekeringen die op het loon in mindering worden gebracht
• Krijgt u nog overige periodieke uitkeringen en verstrekkingen? pensioenuitkeringen,termijnen van lijfrenten,ontvangen van alimentatie. Nee Ja
• Zo ja, wat is het bedrag per jaar?
• Zo ja, kunt u een korte omschrijving geven?
• Ontvangt u ook resultaat uit overige werkzaamheden? Te denken valt aan freelance werkzaamheden, neveninkomsten Ja Nee
• Zo ja, wat is het bedrag per jaar?
• Beschrijf kort wat deze overige werkzaamheden zijn.
• Heeft u een koopwoning?  Ja Nee
• Zo ja, wat is de WOZ waarde van de woning? De WOZ waarde wordt door de gemeente vastgesteld
• Zo ja, hoe hoog is de maandelijkse hypotheek dat u moet betalen? Rente plus aflossing dat u per maand aan hypotheek moet betalen.
• Heeft u een premie levens- e/o kapitaalverzekering inzake hypotheek? Ja Nee
• Zo ja, wat is het bedrag van de premie per maand?
• Erfpacht en overige kosten?  Erfpachtcanon kunnen hier opgegeven worden mits van toepassing Ja Nee
• Zo ja, hoe hoog zijn de kosten per maand?
• Betaald u alimentatie aan derden?  Alimentatie die aan derden, zoals een eerdere echtgenoot, betaald wordt Nee Ja
• Zo ja, wat is het maandelijkse bedrag dat u betaald?
• Heeft u uitgaven voor inkomensvoorziening premie lijfrenten?  slechts het aftrekbare bedrag wordt meegenomen in de berekening Ja Nee
• Zo ja, wat is het aftrekbare bedrag per maand?
• Heeft u een huurwoning? Ja Nee
• Zo ja, hoe hoog is het bedrag van de kale huur per maand?
• Ontvangt u een huurtoeslag? Ja Nee
• Zo ja, hoe hoog is de huurtoeslag dat u ontvangt per maand?
• Hoeveel betaald u voor de ziektekostenverzerering per maand?
• Heeft u zorgtoeslag ontvangen? Ja Nee
• Zo ja, wat is het bedrag per maand?
• Betaald u eigen kosten kinderopvang? Ja Nee
• Zo ja, hoe hoog zijn de kosten per maand?
• Heeft u op dit moment schulden? Ja Nee
• Zo, ja wat is het maandbedrag dat u moet aflossen?
• Beschrijf in het kort wat voor schuld het betreft.
• Heeft u onvermijdelijke herinrichtingskosten gehad? Maximaal 125 Euro als er geen spaartegoeden zijn. Ja Nee
• Zo ja, Wat is het maandelijkse bedrag van de aflossing?
• Beschrijf in het kort waarom deze kosten onvermijdelijk waren?
• Hoeveel gezamenlijke kinderen heeft u? 1 kind 2 kinderen 3 kinderen 4 kinderen 5 kinderen 6 kinderen 7 kinderen
• Hoeveel kinderen komen regelmatig naar u toe? 1 kind 2 kinderen 3 kinderen 4 kinderen 5 kinderen 6 kinderen 7 kinderen
• Hoeveel dagen per jaar zorgt u voor de kinderen? Voor verblijfkosten kan een forfaitair bedrag van € 5,00 per kind per dag worden aangehouden

Gegevens alimentatiebehoeftige "de ontvanger" (pag 3 van 3)

• Heeft u een eigen onderneming?  Ja Nee
• Zo ja, wat is gemiddelde winst over de laatste 3 jaar Het bedrag invullen op jaarbasis
• Bent u in loondienst? Ja Nee
• Zo ja, wat is uw bruto salaris/uitkering per maand? Bruto salaris uitkering volgens loonstrook
• Betalingsperiode Per maand Per 4 weken
• Uit vroegere arbeid  pensioenen, lijfrenten en uitkeringen Ja Nee
• Krijgt u 8% vakantietoeslag Nee Ja
• Krijgt u vakantiebonnen? meestal van belang bij werknemenrs in de bouw sector Ja Nee
• Zo ja, wat is de belaste waarde per week van de vakantiebonnen?
• Heeft u inkomsten uit overwerk? vaak inherent aan de functie, die structureel zijn Ja Nee
• Zo ja, hoeveel per maand Het gemiddelde bepalen bij sterke schommelingen
• 13de maand/14de periode, eindejaarsuitkering, bonussen? welke niet in het bruto salaris zijn opgenomen Ja Nee
• Zo ja, hoeveel bruto is dit gemiddeld per jaar?
• Wat zijn de Inhoudingen van het pensioen?  WG Verzekeringen die op het loon in mindering worden gebracht
• Krijgt u nog overige periodieke uitkeringen en verstrekkingen? pensioenuitkeringen,termijnen van lijfrenten,ontvangen van alimentatie. Nee Ja
• Zo ja, wat is het bedrag per jaar?
• Zo ja, kunt u een korte omschrijving geven?
• Ontvangt u ook resultaat uit overige werkzaamheden? Te denken valt aan freelance werkzaamheden, neveninkomsten Ja Nee
• Zo ja, wat is het bedrag per jaar?
• Beschrijf kort wat deze overige werkzaamheden zijn.
• Heeft u een koopwoning?  Ja Nee
• Zo ja, wat is de WOZ waarde van de woning? De WOZ waarde wordt door de gemeente vastgesteld
• Zo ja, hoe hoog is de maandelijkse hypotheek dat u moet betalen? Rente plus aflossing dat u per maand aan hypotheek moet betalen.
• Heeft u een premie levens- e/o kapitaalverzekering inzake hypotheek? Ja Nee
• Zo ja, wat is het bedrag van de premie per maand?
• Erfpacht en overige kosten?  Erfpachtcanon kunnen hier opgegeven worden mits van toepassing Ja Nee
• Zo ja, hoe hoog zijn de kosten per maand?
• Betaald u alimentatie aan derden?  Alimentatie die aan derden, zoals een eerdere echtgenoot, betaald wordt Nee Ja
• Zo ja, wat is het maandelijkse bedrag dat u betaald?
• Heeft u uitgaven voor inkomensvoorziening premie lijfrenten?  slechts het aftrekbare bedrag wordt meegenomen in de berekening Ja Nee
• Zo ja, wat is het aftrekbare bedrag per maand?
• Heeft u een huurwoning? Ja Nee
• Zo ja, hoe hoog is het bedrag van de kale huur per maand?
• Ontvangt u een huurtoeslag? Ja Nee
• Zo ja, hoe hoog is de huurtoeslag dat u ontvangt per maand?
• Hoeveel betaald u voor de ziektekostenverzerering per maand?
• Heeft u zorgtoeslag ontvangen? Ja Nee
• Zo ja, wat is het bedrag per maand?
• Betaald u eigen kosten kinderopvang? Ja Nee
• Zo ja, hoe hoog zijn de kosten per maand?
• Heeft u op dit moment schulden? Ja Nee
• Zo, ja wat is het maandbedrag dat u moet aflossen?
• Beschrijf in het kort wat voor schuld het betreft.
• Heeft u onvermijdelijke herinrichtingskosten gehad? Maximaal 125 Euro als er geen spaartegoeden zijn. Ja Nee
• Zo ja, Wat is het maandelijkse bedrag van de aflossing?
• Beschrijf in het kort waarom deze kosten onvermijdelijk waren?
• Hoeveel gezamenlijke kinderen heeft u? 1 kind 2 kinderen 3 kinderen 4 kinderen 5 kinderen 6 kinderen 7 kinderen
• Hoeveel kinderen komen regelmatig naar u toe? 1 kind 2 kinderen 3 kinderen 4 kinderen 5 kinderen 6 kinderen 7 kinderen
• Hoeveel dagen per jaar zorgt u voor de kinderen? Voor verblijfkosten kan een forfaitair bedrag van € 5,00 per kind per dag worden aangehouden